İŞTEN AYRILMA VE İBRANAME PROTOKOLÜ
Madde 1 – Taraflar
İŞVEREN: ……… – Adres: ……… – SGK Sicil No: ………
İŞÇİ: ……… – T.C. Kimlik No: ……… – Adres: ………
Madde 2 – Konu
Taraflar, işçinin ……/……/20…… tarihinde ……… gerekçesiyle / karşılıklı anlaşma ile iş sözleşmesinin sona erdirilmesi, ödenecek işçilik alacakları ve ibra hususlarını 4857 sayılı İş Kanunu ve ilgili iş hukuku mevzuatı ve ilgili mevzuat çerçevesinde kararlaştırmışlardır.
Madde 3 – Son Ödeme Kalemleri
İşveren aşağıdaki alacakları ……/……/20…… tarihine kadar işçinin ……… IBAN hesabına öder:
– Kıdem tazminatı: ………-TL
– İhbar tazminatı: ………-TL
– Kullanılmayan izin ücreti: ………-TL
– Fazla mesai / prim / ikramiye: ………-TL
– Diğer: ………-TL
Toplam: ………-TL
Madde 4 – İşin Teslimi
İşçi; şirket aracı, bilgisayar, kartvizit, evrak, şifre ve benzeri tüm demirbaşları ……/……/20…… tarihine kadar iade eder. Gizlilik yükümlülüğü iş sözleşmesi sonrasında da ……… yıl devam eder.
Madde 5 – İbra ve Feragat
İşçi, yukarıdaki ödemelerin tamamını aldıktan sonra iş sözleşmesinden doğan bilinen ve bilinmesi gereken tüm alacaklarından feragat ettiğini, işverene karşı ibrada bulunduğunu beyan eder. İşveren de işçiye karşı bilinen borçlarından ibra eder. Taraflar, iş sözleşmesinden doğabilecek ancak öngörülemeyen alacakların bu protokolle son bulmadığını; ancak bilinmeyen alacaklar için ……… günlük süre tanındığını kabul eder.
Madde 6 – SGK ve Referans
İşveren, işten ayrılış bildirimini SGK'ya usulüne uygun yapar. Taraflar, referans mektubunda ……… ifadesinin kullanılacağını kararlaştırır.
Madde 7 – Uyuşmazlık
Uyuşmazlıklarda İş Mahkemeleri yetkilidir.