NÖBETÇİ AİLE MAHKEMESİ SAYIN HÂKİMLİĞİ’NE
DAVACI : [isim bilgisini giriniz]
ADRES : [adres bilgisini giriniz]
DAVALI : [şiddet uygulayan kişinin isim bilgilerini, biliyorsanız T.C. Kimlik Numarasını giriniz]
ADRES : [şiddet uygulayan kişi veya kişilerin adres bilgisini, ulaşılabilecek yer bilgisini giriniz]
KONU : 6284 sayılı Kanun kapsamında koruma tedbiri talebidir.
AÇIKLAMALAR :
- [bu bölümde gördüğünüz şiddet biçimine-fiziksel şiddet mi?, psikolojik şiddet mi?, ekonomik şiddet mi?, cinsel şiddet mi?- ilişkin ayrıntılı bilgi veriniz.]
- [ne kadar süreden beri şiddete maruz kalıyorsunuz]
- [şiddet biçimine ilişkin bilgi verebilirsiniz, şiddetin nasıl uygulandığına dair bilgi verebilirsiniz.]
- [şiddet uygulayan kişi size herhangi bir silahla saldırdı mı? Örneğin bıçak, silah vs.]
- [maruz kaldı iseniz, sözlü şiddete ilişkin olarak şiddet uygulayan hangi sözleri kullandı, size söylenmiş sözleri açıkça dile getirebilirsiniz.]
- [çocuklarınız da şiddete maruz kaldılar mı? Sizin maruz kaldığınız şiddete tanıklık ettiler mi?]
- [sığınak ihtiyacınız var mı?]
- [şiddet uygulayan kişinin silahı var mı?]
SONUÇ VE İSTEM :
Yukarıdaki açıklamalardan dolayı Sayın Mahkemenizden,
Şiddet tehdit ve hakaretlerde bulunmasının önlenmesi,
Müşterek olarak yaşadığımız, [adres bilgisini yazınız] adresinde yer alan evden ve benim bulunduğum yerlerden, [işyeri, okul vs. adreslerini ayrıca yazabilirsiniz] DERHAL UZAKLAŞTIRILMASI VE YAKLAŞMAMASININ SAĞLANMASI,
Müşterek çocukla ilgili olarak kişisel ilişkinin kaldırılması veya sınırlandırılmasına,
[aynı işyerinde çalışıyorsanız] DAVALI’NIN İŞYERİNİN DEĞİŞTİRİLMESİNİ,
Şahsımı ve yakınlarımı İLETİŞİM ARAÇLARI İLE RAHATSIZ ETMEMESİ,
[varsa] silahının müsadere edilmesini,
Şiddet uygulayan aynı zamanda evin geçimini sağlayan ve ekonomik olarak katkıda bulunan kişi olması sebebiyle, TEDBİR SÜRESİNCE TEBDİR NAFAKASINA HÜKMEDİLMESİNE
Ayrıca 6284 sayılı Kanun’un ilgili maddeleri ile ilgili mevzuat uyarınca GEREKLİ TÜM TEDBİRLERİN Mahkemeniz tarafından verilerek, gecikmeksizin, İVEDİLİKLE 6 AY SÜRE İLE TEDBİR KARARI VERİLMESİNİ TALEP EDERİM.
Saygılarımla,
[adınız, soyadınız ve imza]
HUKUKİ SEBEPLER :
İlgili kanun hükümleri ve sair yasal düzenlemeler.